Um Ihren Termin zur Gesundheitsuntersuchung optimal vorzubereiten, bitten wir Sie, diesen Fragebogen vorab auszufüllen.

Sie haben dafür zwei Möglichkeiten:

  • PDF herunterladen, ausdrucken und handschriftlich ausfüllen – PDF herunterladen >>>
  • Das nachfolgende Formular direkt am Bildschirm ausfüllen, anschließend auf „PDF erstellen" klicken, das Dokument wird dann heruntergeladen, ausdrucken und unterschrieben zum Termin mitbringen.
Check-up-35 Fragebogen – Hausärzte Lohne
HAUSÄRZTE LOHNE – WIETMARSCHEN

Fragebogen zur Gesundheitsuntersuchung (Check-up-35)

Dr. med. Till Lange  ·  Dr. med. Georg Lindgen  ·  Anne Germer  ·  Dr. med. Dorothee Osterbrink
Hauptstraße 84a  ·  49835 Wietmarschen  ·  Tel. 05908 / 1233
Bitte bringen Sie zum Termin Ihre Versichertenkarte und Ihren Impfausweis mit. Kommen Sie bitte nüchtern und mit gefüllter Harnblase.
Persönliche Angaben
Vorsorgeuntersuchungen

Nehmen Sie bereits regelmäßig teil? Zutreffendes bitte ankreuzen.

Untersuchung Teilnahme Zuletzt (MM/JJJJ)
Frauenärztliche Untersuchung (Frauen ab 20 J.)
Mammographie-Screening (Frauen 50–75 J., alle 2 J.)
Prostatakrebsvorsorge (Männer ab 45 J., jährl.)
Hautkrebsscreening (ab 35 J., alle 2 J.)
Darmkrebsvorsorge / iFOBT (Spiegelung alle 10 J. oder jährl. Stuhltest)
Ultraschall Bauchschlagader (Männer ab 65 J., einmalig)
Familienanamnese

Erkrankungen bei Verwandten 1. Grades (Eltern / Geschwister)?

Erkrankung Ja Bei wem? Nein
Lebensstil
Rauchen Sie?
Trinken Sie Alkohol?
Persönliche Vorsorgedokumente
Haben Sie einen Organspendeausweis?
Haben Sie eine Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht?
Vorlagen für Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht: Notfallmappe der Grafschaft Bentheim oder auf unserer Praxishomepage.

Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen und ausschließlich zur Terminvorbereitung verwendet.